Приложение №3
к Приказу от 09.01.2020 № 8       

Договор на оказание платных медицинских услуг

г. Петропавловск - Камчатский	число, месяц, год	

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Камчатский краевой противотуберкулезный диспансер» (ГБУЗ ККПТД), свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ о юридическом лице, зарегистрированном до 1 июля 2002 года, выдано Инспекцией Министерства по налогам и сборам России по г. Петропавловску-Камчатскому Камчатской области серия 41 № 000190093 от 24.12.2002  ОГРН 1024101036640, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Громова Андрея Валентиновича, действующего на основании Устава и Лицензии на осуществление медицинской деятельности № ЛО-41-01-000966 от 05.08.2020 (бессрочная), выдана Министерством здравоохранения Камчатского края, 683003, Российская Федерация, Камчатский край, г. Петропавловск-Камчатский, ул. Ленинградская, д. 118 ,тел.:+7 (4152) 42-47-02,+7 (4152) 42-08-56, с одной стороны, и
(фамилия, имя, отчество потребителя (заказчика)), именуемый в дальнейшем «Потребитель (Заказчик)», с другой стороны, а вместе именуемые «Стороны», заключили настоящий договор  (далее – Договор) о нижеследующем:
1. Предмет Договора
1.1.	По настоящему Договору Исполнитель, действуя с добровольного согласия Потребителя (Заказчика), обязуется оказать ему медицинские услуги (далее – Услуги) в соответствии с медицинскими показаниями и требованиями, установленными законодательством об охране здоровья, а Потребитель (Заказчик) обязуется оплатить данную Услугу.
1.2.	Перечень платных медицинских услуг, предоставляемых по настоящему Договору,  определяется  Перечнем платных медицинских и иных услуг, проводимых на платной основе в государственном бюджетное учреждение здравоохранения «Камчатский краевой противотуберкулезный диспансер» (Приложение №2 к Договору), являющемся неотъемлемой частью настоящего Договора.
1.3.	В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Потребителя (Заказчика) при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
1.4.	Срок оказания медицинских услуг (вписать нужное) с____по_____.
1.5.	Место оказание услуги согласовывается между Сторонами предварительно. Услуги могут быть оказаны как по месту нахождения Исполнителя, так и по месту нахождения Заказчика.
1.6.	Исполнитель после исполнения настоящего Договора выдает Потребителю (Заказчику) медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг.

2. Права и обязанности Сторон
2.1.	Исполнитель обязуется:
2.1.1.	Оказать Потребителю (Заказчику) платные медицинские услуги в соответствии с Перечнем услуг, составляющих медицинскую деятельность государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Камчатский краевой противотуберкулезный диспансер»  (Приложение № 1 к Договору), оказываемых пациенту платных медицинских услуг, качество которых должно соответствовать требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида.
2.1.2.	Оказывать медицинские услуги в полном объеме с соблюдением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации.
2.1.3. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных Договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Потребителя (Заказчика).
Без согласия Потребителя (Заказчика) Исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.
2.1.4.	По требованию Потребителя (Заказчика) предоставить ему в доступной форме информацию о платных медицинских услугах, содержащую следующие сведения:
- порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг;
- информация о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);
- информация о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;
- другие сведения, относящиеся к предмету настоящего Договора.
2.1.5. Исполнитель предоставляет Потребителю (Заказчику) по его требованию и в доступной для него форме информацию:
- о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;
- об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.
2.1.6.	Обеспечить участие высококвалифицированного медицинского персонала для предоставления медицинских услуг по настоящему Договору.
2.1.7. Вести всю необходимую медицинскую документацию в установленном действующим законодательством порядке.
2.1.8.	Вести учет видов, объемов, стоимости оказанных Потребителю (Заказчик) Услуг, а также денежных средств, поступивших от Заказчика.
 2.1.9. Дополнительные медицинские услуги при необходимости их оказания предоставляются в случае оказания Потребителю (Заказчику) стационарной помощи - на основании дополнительного соглашения к настоящему Договору, в иных случаях - на основании отдельно заключаемого Договора.
2.2.	Исполнитель вправе:
2.2.1.	Отказаться от исполнения настоящего Договора в случае невыполнения Потребителем (Заказчиком) рекомендаций медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу.
2.2.2.	При выявлении противопоказаний к оказываемым Услугам отказать Потребителю (Заказчику) в проведении лечебно-диагностических процедур.
2.3.	Потребитель (Заказчик) обязуется:
2.3.1.	Оплатить стоимость, предоставленных Исполнителем медицинских услуг, указанных в п. 2.1.1 настоящего Договора в сроки и в порядке, которые определены настоящим Договором.
2.3.2.	Предоставить Исполнителю данные предварительных исследований и консультаций специалистов, проведенных вне медицинской организации Исполнителя (при их наличии), а также сообщить все известные сведения о состоянии своего здоровья, в том числе об аллергических реакциях на лекарственные средства, о заболеваниях и иных факторах, которые могут повлиять на ход лечения.
2.3.3. Ознакомиться с порядком и условиями предоставления медицинских услуг по настоящему Договору.
2.3.4.	Выполнять все медицинские предписания, назначения, рекомендации Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения.
2.4.	Потребитель (Заказчик) имеет право:
2.4.1.	Получать информацию об Исполнителе и предоставляемых им медицинских услугах.
2.4.2.	На выбор врача, оказывающего необходимые медицинские услуги.
2.4.3.	Отказаться от исполнения настоящего Договора при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов.
2.5.	Потребитель (Заказчик) дает свободно, своей волей и в своем интересе согласие на обработку персональных данных, необходимых для исполнения настоящего Договора, а также для защиты его жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов.
3. Стоимость медицинских услуг и порядок расчетов
3.1.	Стоимость Услуг, оказываемых по настоящему Договору, определяется в соответствии с действующим Перечнем платных медицинских и иных услуг, проводимых на платной основе в государственном бюджетное учреждение здравоохранения «Камчатский краевой противотуберкулезный диспансер» (далее – Прейскурант платных медицинских услуг), утвержденным Исполнителем, и составляет (сумма цифрами и прописью) рублей.
3.2.	В соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности (документ установленного образца)).
3.3.	В случае заключения дополнительного соглашения или отдельного договора на предоставление дополнительных медицинских услуг согласно п. 2.1.6 Договора их стоимость определяется по Прейскуранту платных медицинских услуг, действующему на момент заключения дополнительного соглашения или отдельного договора.
3.4.	При выборке Заказчиком услуг на сумму, установленную настоящим разделом, до истечения срока действия настоящего Договора, он автоматически прекращает свое действие.
3.4.	Оплата Услуг по Договору осуществляется наличными денежными средствами или с использованием платежных банковских карт по выбору Потребителя (Заказчика).
3.5.	В случае если по каким-либо причинам, не зависящим от волеизъявления Сторон, объем оказываемых Потребителю (Заказчику) Услуг, предусмотренных настоящим Договором, сократится либо оказание Услуг в рамках настоящего Договора на каком-либо этапе лечения окажется невозможным, Стороны подписывают соглашение, являющееся неотъемлемой частью настоящего Договора, при этом с Потребителя (Заказчика) удерживается сумма за фактически оказанные Услуги. Остаток суммы, уплаченный Потребителем (Заказчиком) по настоящему Договору, возвращается ему в момент окончательных расчетов.
4. Ответственность Сторон
4.1. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по Договору Исполнитель несет ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.
4.2.  Вред, причиненный жизни или здоровью Потребителю (Заказчику) в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4.3.	Исполнитель не несет ответственности за оказание Услуг в неполном либо меньшем объеме, чем предусмотрено настоящим Договором, в случаях предоставления Потребителем (Заказчиком) неполной информации о своем здоровье в соответствии с п. 2.3.2 настоящего Договора либо вызванных медицинскими показаниями, а также в случаях, предусмотренных п. 2.3.4 настоящего договора.
4.4.	Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием форс-мажорных обстоятельств (стихийные бедствия, эпидемии, военные действия, забастовки и т. п.), препятствующих выполнению обязательств по настоящему Договору.
5. Конфиденциальность
5.1. Стороны берут на себя взаимные обязательства по соблюдению режима конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении настоящего Договора.
5.2.  Исполнитель обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения Потребителя (Заказчика) за оказанием платных медицинских услуг, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна).

6. Порядок изменения и расторжения Договора

6.1.	Все изменения и дополнения к настоящему Договору считаются действительными при условии, что они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то представителями Сторон.
6.2.	Настоящий Договор может быть расторгнут по соглашению Сторон, по другим основаниям, предусмотренным действующим законодательством.
6.3.	Настоящий Договор расторгается в случае отказа Потребителя (Заказчика)  после заключения настоящего Договора от получения Услуг. Отказ Потребителя (Заказчика) от получения Услуг по настоящему Договору оформляется в письменной форме и направляется Исполнителю. Исполнитель информирует Потребителя (Заказчика) о расторжении настоящего Договора по инициативе Потребителя (Заказчика), при этом Потребитель (Заказчик) оплачивает Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по настоящему Договору.

7. Заключительные положения

		7.1.	Все приложения, дополнения, протоколы и иные изменения к настоящему Договору являются его неотъемлемой частью и имеют юридическую силу, если они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то представителями Сторон. 
		7.2.	Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с исполнением настоящего Договора должны быть сделаны в письменной форме.
Стороны считаются надлежаще уведомленными в следующие сроки:
- в случае вручения адресату лично или доставкой заказной почтой – в момент вручения (получения уведомления);
- в случае направления факса – спустя два часа после отправления факса с подтверждением получения;
- в случае направления по электронной почте - с момента подтверждения получения сообщения принимающей Стороной.
		7.3.	Стороны обязуются незамедлительно и надлежащим образом извещать друг друга обо всех изменения своих реквизитов, места нахождения и почтового адреса, а так же обо всех иных изменениях, отсутствие информации о которых может препятствовать Сторонам, надлежащим образом, исполнять принятые на себя обязательства и пользоваться своими правами. 
7.4.	Расторжение Договора допускается по соглашению Сторон, по решению суда, в случае одностороннего отказа стороны Договора от его исполнения в соответствии с гражданским законодательством.
7.5.	Стороны  соблюдают положения   Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ  «О персональных данных».
		7.6.	По вопросам, не урегулированным настоящим Договором, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации. 
		7.7.	Настоящий Договор составлен в 2 (двух) экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один из которых находится у Заказчика, второй – у Исполнителя.
8. Реквизиты и подписи Сторон

Исполнитель:
государственное бюджетное учреждение 
здравоохранения «Камчатский 
краевой противотуберкулезный диспансер»
(ГБУЗ ККПТД)

Место нахождение/почтовый адрес: 
683024, Российская Федерация, Камчатский край,  г. Петропавловск-Камчатский, 
ул. Орджоникидзе, д. 9
ИНН/ КПП: 4100013441 /410101001
УФК по Камчатскому краю 
(ГБУЗ ККПТД, л/с 20386Х25470)
р/счет 40601810800001000001
Отделение Петропавловск-Камчатский
БИК 043002001 ОКПО 01927561
Тел/факс (4152) 26-59-36 (приемная) 
(4152) 302-600 (бухгалтерия)
Электронная почта: info@tubkam.ru

Главный врач

_____________________А.В. Громов
МП
	Потребитель (Заказчик):

фамилию, имя и отчество (если имеется), паспортные данные, адрес места жительства, телефон

наименование юридического лица
место нахождение/почтовый адрес электронная почта, телефон
ИНН / КПП   
ОГРН 
ОКПО 
БИК            
Кор. Счет 
ОКВЭД  ОКТМО 

_________________________________________
                   (подпись, ФИО)
__________________________________________
    (должность, подпись, ФИО)	

Приложение № 1 
к Договору от_________№______

Перечень услуг, составляющих медицинскую деятельность государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Камчатский краевой противотуберкулезный диспансер»

Исполнитель

Главный врач
____________________________А.В. Громов
МП	Потребитель (Заказчик):

_____________________________________________
                   (подпись, ФИО)
__________________________________________
    (должность, подпись, ФИО) 	

Приложение № 2
 к Договору от__________№_____

Перечень платных медицинских и иных услуг, проводимых на платной основе в государственном бюджетное учреждение здравоохранения «Камчатский краевой противотуберкулезный диспансер»

Главный врач
___________________________А.В. Громов
МП	

Потребитель (Заказчик):
 
_____________________________________________
                   (подпись, ФИО)
__________________________________________
    (должность, подпись, ФИО)